Miejsce i data : ...
Nazwisko i imię nurka : ...
Data urodzenia : ...
Zawód : ...
Adres : ...
Kwalifikacje nurkowe : ...
Klub nurkowy : ...
Opis nurkowań poprzedzających zachorowanie
Opisać dokładnie wszystkie nurkowania odbyte do 12 godzin przed zachorowaniem
Głębokość nurkowania : .............. m
Czas nurkowania : od godziny........... do godziny ................
Przeprowadzona dekompresja : .....................................................
Przerwa między nurkowaniami:..................
Czynności wykonywane podczas nurkowania : ...
Sytuacje nieprawidłowe, jakie zaistniały podczas nurkowania : ...
Rodzaj używanego sprzętu : ...
Rodzaj i ilość czynnika oddechowego : ...
Opis dolegliwości występujących po nurkowaniu: ...
(Opisać dokładnie, kiedy i jakie wystąpiły dolegliwości chorobowe związane z nurkowaniem)
Zebrać dokładny wywiad od chorego nurka, jego partnera i świadków zachorowania: ...
Opis Objawów występujących po nurkowaniu
Opisać dokładnie, jakie wystąpiły objawy chorobowe oraz jakie stwierdzono odchylenia od stanu Prawidłowego po nurkowaniu , posługując się schematem badania neurologicznego.
Ciśnienie krwi :........................... Tętno :........................ Waga : ...............................Opis udzielonej pomocy: ...
Inne ważne informacje: ...